Dříve vyslovené přání – předem vyslovený (ne)souhlas s poskytnutím léčby
Moderní medicína zná léčebné postupy, které byly nepředstavitelné, a může zachránit život člověku, který by dříve neměl šanci na přežití. Současně však jsou tyto možnosti využívány rovněž k prodlužování lidského života i v případech, kdy je otázkou, zda je to skutečně v zájmu daného pacienta. Pokud je pacient v postavení, kdy není schopen sám projevit svou vůli, je otázka možného ukončení léčby velmi citlivá a složitá jak z pohledu etického, tak právního.
Možným řešením je vyjádřit svou vůli pro případ ztráty schopnosti vyslovit souhlas či nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb předem a ovlivnit tak svou léčbu i pro určité budoucí případy.
Tato možnost byla výslovně zakotvena do českého právního řádku zákonem č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách; dále jen „ZZS“), který nabyl účinnosti dne 1. 4. 2012. Příslušná ustanovení ZZS, která budou podrobně rozebrána níže, vychází z ustanovení čl. 9 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně[1] (dále jen „Úmluva“), dle kterého bude brán zřetel na dříve vyslovená přání pacienta ohledně lékařského zákroku, pokud pacient v době zákroku není ve stavu, kdy může vyjádřit své přání.
Pojem dříve vysloveného přání
Zákonodárce v ZZS navázal přímo na výše zmíněný text Úmluvy a upravil v § 36 ZZS institut dříve vysloveného přání, ve kterém může člověk předem vyslovit souhlas nebo nesouhlas poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí pro případ, že jeho zdravotní stav mu neumožní tento souhlas či nesouhlas vyslovit.
V původním znění § 36 odst. 3 ZZS byla platnost dříve vysloveného přání omezena na 5 let. S účinností od 10. 12. 2012 bylo toto časové omezení zrušeno nálezem Ústavního soudu[2] s odkazem na rozpor tohoto omezení právě s citovaným čl. 9 Úmluvy. Ústavní soud zde vyjádřil názor, že není slučitelné s právem pacienta podle čl. 9 Úmluvy, aby na jeho dříve vyslovené přání nemohl být brán zřetel jen v důsledku uplynutí zákonem stanovené doby jeho platnosti, pokud tento pacient nebude mít současně skutečnou možnost toto přání svým projevem vůle obnovit. V návaznosti na to dnes není platnost přání zákonem nijak omezena.
Formální náležitosti dříve vysloveného přání
Dle § 36 odst. 2 ZZS musí mít dříve vyslovené přání písemnou formu a musí být opatřeno úředně ověřeným podpisem pacienta. Součástí tohoto přání musí být písemné poučení pacienta o důsledcích jeho rozhodnutí, a to lékařem v oboru všeobecné praktické lékařství, u něhož je pacient registrován, nebo jiným ošetřujícím lékařem v oboru zdravotní péče, s níž dříve vyslovené přání souvisí. V zájmu jistoty lze doporučit i podpis lékaře, který poskytl poučení, přímo na listině obsahující dříve vyslovené přání pacienta.
Základním problémem při sepisu dříve vysloveného přání je jeho přesný obsah, tedy vymezení situací, na které se vztahuje, a zároveň vyjádření pacienta ke konkrétním medicínským opatřením. Pacient bude v každém případě potřebovat spolupráci lékaře, který s ním probere možné situace a možná medicínská opatření připadající v úvahu a pomůže mu je přesně formulovat. Typicky může pacient vyjádřit své stanovisko k otázkám, jako jsou umělé podávání výživy a tekutin, oživovací pokusy, dechová podpora, hospitalizace apod.
Rovněž lze doporučit, aby pacient vzal výslovně na vědomí možné dopady jeho rozhodnutí, zejména případy, kdy mu mohou jeho volby zkrátit život. Z každého dříve vyjádřeného přání by mělo být nepochybně zřejmé, že si je pacient plně vědom důsledků svých rozhodnutí a je s nimi plně srozuměn. Z tohoto důvodu je také nutné neopominout poučení lékaře jako nezbytnou součást dříve vysloveného přání.
V úvahu přichází i vyjádření se k léčbě v souladu s ustanovením § 36 odst. 4 ZZS, dle kterého může pacient učinit dříve vyslovené přání též při přijetí do péče poskytovatelem nebo kdykoliv v průběhu hospitalizace, a to pro poskytování zdravotních služeb zajišťovaných tímto poskytovatelem. Takovéto přání se pak zaznamená do zdravotnické dokumentace pacienta a příslušný záznam podepíše kromě pacienta též zdravotnický pracovník a svědek. V tomto případě není třeba, aby podpis pacienta byl úředně ověřen. Je však nutno mít na paměti, že tímto přáním je vázán pouze příslušný poskytovatel, na léčbu poskytnutou další osobou nemá přání vliv.
Podmínky uplatnění a závaznost dříve vysloveného přání
Poskytovatel je povinen respektovat dříve vyslovené přání pacienta v případě, že jsou splněny následující podmínky.
Předně musí nastat situace, kdy pacient není schopen vyslovit svůj souhlas nebo nesouhlas, protože v opačném případě se vždy bude dávat přednost jeho vůli vyjádřené osobně v daném okamžiku.
Dále musí mít poskytovatel dříve vyslovené přání k dispozici. Toto zdánlivě banální ustanovení bude zřejmě v praxi představovat značný problém. Je otázkou, komu dříve vyslovené přání svěřit do úschovy, aby ho daná osoba mohla případně poskytovateli předat. Obecně zde budou přicházet v úvahu členové rodiny či jiné osoby pečující o pacienta. Lze rovněž přání v příslušné formě předat i zdravotnickému zařízení v nejbližším okolí, u něhož lze očekávat poskytování péče. Spíše bude nepochybně jednodušší seznámit příslušného poskytovatele s dříve vysloveným přáním v situacích, kdy je čas na rozhodování o možném způsobu léčby, než v situacích, kde je třeba reagovat rychle a není čas se zabývat zjišťováním dříve deklarované vůle pacienta.
Další podmínkou pro uplatnění dříve vysloveného přání je vznik situace, která byla přáním předpokládaná a formulovaná. Z tohoto důvodu je třeba věnovat velkou péči formulaci příslušného dokumentu, neboť lze důvodně očekávat, že obecně budou poskytovatelé s ohledem na své povinnosti mít nepochybně tendenci se držet striktně pouze doslovného výkladu.
Ustanovení § 36 odst. 5 ZZS pak vymezuje některé situace, kdy dříve vyslovené přání nelze respektovat. Zejména se jedná o případ, kdy by splnění přání mohlo ohrozit jiné osoby, nebo případ, kdy přání nabádá k postupům vedoucím k aktivnímu způsobení smrti – tedy jinými slovy tento institut není možné využít k příkazu pacienta usmrtit. V úvahu přichází možnost nerespektovat přání v případě tak významného vývoji v poskytování daných zdravotních služeb, že lze důvodně předpokládat souhlas pacienta v případě, že by měl o daném vývoji informace, to však bude možnost spíše teoretická a nikoli obvyklá.
V praxi bude zřejmě přinášet výkladové problémy ustanovení § 36 odst. 5 písm. d) ZZS, dle kterého dříve vyslovené přání nelze respektovat v situaci, kdy poskytovatel neměl přání k dispozici a započal zdravotní výkony, jejichž přerušení by vedlo k aktivnímu způsobení smrti. Lze si představit, že poskytovatel zdravotních služeb by se na toto ustanovení odvolal i v situaci, kdy např. si pacient nepřeje dechovou podporu, poskytovatel bez vědomí o tomto přání pacienta ho napojí na dechovou podporu a následně po seznámení se s přáním odmítne pacienta odpojit s odvoláním na toto ustanovení. Tento výklad by byl zcela v rozporu se smyslem institutu dříve vysloveného přání. Ostatně i evropská judikatura vychází z konceptu, že ukončení léčby je nutné postavit na roveň nezahájení léčby, a ukončení léčby tak nelze považovat za aktivní způsobení smrti.
Vzhledem k tomu, že výklad tohoto ustanovení není dosud zcela jednoznačný, lze možnost tohoto výkladu vyloučit v rámci formulace příslušného dokumentu. Do dříve vysloveného přání tak je vhodné zahrnout i situace, kdy při nevědomosti o přání pacienta je odmítaná léčba zahájená a pacient si v takovéto situaci bude výslovně přát ukončení léčby.
Dle § 36 odst. 6 ZZS nelze dříve vyslovené přání uplatnit, jde-li o nezletilé pacienty nebo pacienty s omezenou svéprávností. Toto ustanovení je třeba vykládat tak, že tito nemohou učinit potřebné jednání. Naopak pokud někdo sepíše v příslušné formě dříve vyslovené přání a teprve následně dojde k omezení jeho svéprávnosti (zejména s ohledem na průběh nemoci, s jejímž vědomím pacient přání sepisoval), je nutné dle mého názoru podle deklarovaného přání postupovat. Tento výklad ostatně nepřímo vyplývá i ze závěrů Ústavního soudu[3] k vybraným částem § 36 ZZS. V opačném případě by tento institut ztrácel smysl u všech onemocnění, která jsou v pozdějších stádiích spojena se ztrátou způsobilosti právně jednat (zejména neurodegenerativní onemocnění, jako je syndrom demence, Parkinsonovy choroby apod.).
Pokud jsou splněny podmínky pro uplatnění dříve vysloveného přání a zároveň není dán žádný z případů, kdy nelze přání respektovat, je přání pacienta pro poskytovatele zdravotních služeb závazné. Přání je nutné chápat jako informovaný souhlas či nesouhlas pacienta s léčbou, které má přednost i před povinností zdravotnického pracovníka poskytovat zdravotní služby a první pomoc v souladu se ZZS, zejména ustanovením § 19 odst. 1 ZZS. Pokud tedy pacient ve dříve vysloveném přání odmítl určitý zákrok a příslušný zdravotnický pracovník o tomto přání ví, neměl by tento zdravotník zákrok provést ani v případě, kdy je nezbytný pro záchranu života pacienta.
Ve dříve vysloveném přání je možné odmítnout jakoukoli léčbu, tedy i léčbu nezbytnou k záchraně života. Velmi sporné je, zda je možné rovněž žádat provedení určitého druhu léčby. S ohledem na dikci § 36 odst. 1 ZZS, dle kterého „může člověk předem vyslovit souhlas nebo nesouhlas poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí“, je nutné vycházet z předpokladu, že poskytovatel zdravotních služeb musí postupovat lege artis a dříve vyslovené přání ho může omezit pouze negativně – tj. poskytovatel nemůže provést zákrok, se kterým pacient vyslovil nesouhlas. Nelze však dle mého názoru poskytovateli přímo nařídit, jaký léčebný postup má zvolit. V úvahu však by mohla přicházet deklarovaná preference určitého léčebného postupu před jiným, pokud jsou oba při dané diagnóze použitelné.
Předběžné prohlášení spojené s dříve vysloveným přáním
Samotná existence dříve vysloveného přání nezajistí pacientovi, že bude postupováno podle jeho deklarované vůle. Předně je nezbytné, aby měl poskytovatel dříve vyslovené přání k dispozici. Rovněž může být v praxi potřeba, aby byl někdo schopen se domáhat postupu dle dříve vysloveného přání, neboť je zřejmé, že pacient se s ohledem na svou neschopnost vyjádřit souhlas či nesouhlas nemůže dovolat ani svých přání.
S ohledem na zajištění respektování dříve vysloveného přání lze proto doporučit spojit dříve vyslovené přání s předběžným prohlášením dle ustanovení § 38 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník (dále jen „OZ“). Dle tohoto ustanovení může člověk v očekávání vlastní nezpůsobilosti právně jednat projevit vůli, aby byly jeho záležitosti spravovány určitým způsobem, nebo aby je spravovala určitá osoba, nebo aby se určitá osoba stala jeho opatrovníkem.
Na předběžné prohlášení jsou jiné formální požadavky než na dříve vyslovené přání – může být buď sepsáno formou veřejné listiny, nebo musí být podepsáno dvěma svědky[4]. Pokud jsou tedy dříve vyslovené přání a předběžné prohlášení spojené do jedné listiny a není volena forma veřejné listiny, musí dokument obsahovat výše uvedené náležitosti pro dříve vyslovené přání, dále úředně ověřený podpis pacienta a rovněž podpisy dvou svědků.
V dokumentu je nutno vymezit osobu, která bude pacienta zastupovat v rozhodování o další péči, případně kdo se má stát jeho opatrovníkem. Tato osoba musí být seznámena s obsahem dříve vysloveného přání, přičemž tímto obsahem je nadále při zastupování pacienta vázána. Je vhodné, aby tato osoba byla rovněž pověřena výkonem oprávnění dle § 33 odst. 1 ZZS, tedy oprávněním vyžadovat informace o zdravotním stavu pacienta, nahlížet do zdravotnické dokumentace a zejména možnost vyslovit za pacienta souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb dle § 34 odst. 7 ZZS (tzv. zástupný souhlas).
Tato osoba pak může informovat poskytovatele zdravotních služeb o dříve projeveném přání a rovněž bude disponovat potřebnými oprávněními se jménem pacienta domáhat respektování tohoto přání.
Závěr
V praxi bude nepochybně odmítnutí léčby ve dříve projeveném přání narážet na mnoho překážek. I při splnění všech podmínek pro aplikaci přání pacienta lze důvodně očekávat, že poskytovatel zdravotnických služeb bude mít při sebemenší pochybnosti tendenci spíše léčbu provést. Tato úvaha má své opodstatnění.
Rizika přináší jak protiprávní léčba v rozporu s dříve vysloveným přáním pacienta, tak neposkytnutí léčby, u kterého bude následně dovozeno, že poskytnuta být měla. Rizika neposkytnutí léčby jsou však poměrně závažnější – kromě nároku na náhradu nemajetkové újmy zde hrozí i postih trestněprávní.
Zatímco v případě, kdy poskytovatel pacientem odmítnutou léčbu provede a následně bude jeho postup s ohledem na existenci dříve projeveného přání shledán protiprávním, jsou nároky pacienta vždy v rovině občanskoprávní a výši těchto nároků bude obtížné stanovit. Z tohoto důvodu lze očekávat, že v praxi budou nároky vzniklé nerespektováním dříve vysloveného přání spíše méně časté.
S institutem dříve vysloveného přání jsou zatím jen minimální zkušenosti, následný vývoj však bude nepochybně zajímavé sledovat. V každém případě však je nutné hodnotit pozitivně, že právní řád takovou možnost poskytuje a pacienti tak mají možnost při věnování určité péče při sepisu dříve vysloveného přání šanci zajistit, že bude postupováno podle jejich vůle.
[1] Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny: Úmluva o lidských právech a biomedicíně (96/2001 Sb.m.s.).
[2] Nález Ústavního soudu ze dne 27.11.2012, sp.zn. Pl. ÚS 1/12.
[3] Nález Ústavního soudu ze dne 27.11.2012, sp.zn. Pl. ÚS 1/12.
[4] Dle ustanovení § 39 odst. 2 OZ mohou být svědky jen osoby, které na prohlášení a jeho obsahu nemají zájem (především je tedy nutno z osob svědků vyloučit dědice pacienta) a nejsou nevidomé, neslyšící, němé nebo neznalé jazyka, v němž je prohlášení učiněno.
